理賠攻略 | 被保險(xiǎn)公司拒賠，你該怎么辦？

保險(xiǎn)公司拒賠的糾紛有哪些？

一、服務(wù)性糾紛

說(shuō)白了，就是服務(wù)不到位：

理賠人員不負(fù)責(zé)任，解決問(wèn)題拖拖拉拉，老是聯(lián)系不到人；

理賠材料要求不合理，一次不說(shuō)完，讓人跑來(lái)跑去；

案件定性清楚，理賠時(shí)效已過(guò)，理賠款卻遲遲不到賬；

……

這些問(wèn)題好辦，打保險(xiǎn)公司客服熱線，說(shuō)清原委，一般都能解決；

解決不了的，直接撥打銀保監(jiān)會(huì)「保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴維權(quán)熱線」12378，很管用。

二、技術(shù)性糾紛

技術(shù)性糾紛的核心矛盾是：該不該賠？該賠多少？

因?yàn)樯婕暗奖ｋU(xiǎn)合同的方方面面，所以比較難解決。

1. 保險(xiǎn)合同是否有效？

保險(xiǎn)不能和監(jiān)管規(guī)定沖突，比如監(jiān)管規(guī)定，10-18歲未成年人，身故保額之和不能超過(guò)50萬(wàn)。

如果超了，超過(guò)部分就是無(wú)效的。

2.未履行如實(shí)告知義務(wù)

在投保過(guò)程中存在故意或者過(guò)失隱瞞病史醫(yī)療史或者高危工作職責(zé)等等，無(wú)論是隱瞞哪些影響理賠的因素，都會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠。故意和過(guò)失的區(qū)別就是一個(gè)不返還保費(fèi)，一個(gè)返還保費(fèi)。還有就是不要迷戀“兩年不可抗辯因素”。

比如，意外險(xiǎn)中的「意外」≠ 意料之外。

必須是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故，才算意外。

一個(gè)人不小心患了急性腸胃炎，卻拿著意外險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司肯定是不賠的。

對(duì)保險(xiǎn)條款理解不到位，還有很多發(fā)生在投保前的健康告知上。

3.理賠材料是否完整？

比如，被保人只有一張醫(yī)療發(fā)票，既沒(méi)有病歷，也沒(méi)有檢查報(bào)告，整個(gè)事件不清不楚，自然無(wú)法獲賠。

當(dāng)然，保險(xiǎn)公司要求過(guò)多，肯定也不合理。

4.等待期內(nèi)出險(xiǎn)

重疾險(xiǎn)，醫(yī)療險(xiǎn)包括意外險(xiǎn)都有一個(gè)等待期。重疾險(xiǎn)的等待期一般為90天或者180天，醫(yī)療一般為30天。意外和意外醫(yī)療一般都是次日零時(shí)生效，等待期一般不足二十四小時(shí)，在等待期時(shí)間內(nèi)出險(xiǎn)，是不予理賠的。

5.不符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍

購(gòu)置意外險(xiǎn)或者理財(cái)保險(xiǎn)發(fā)生重疾或者疾病醫(yī)療這種，是不符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍，這種也不予理賠。

6.符合范圍不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)

這個(gè)一般發(fā)生在重疾險(xiǎn)的條款中，有部分重疾險(xiǎn)的理賠條款需要滿足一項(xiàng)或者幾項(xiàng)才符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，有的是達(dá)到某種程度。理賠參照保險(xiǎn)合同條款。

面對(duì)糾紛如何解決？

 1．自己解決 

服務(wù)型問(wèn)題，該投訴就投訴，一般很好辦。

技術(shù)型問(wèn)題比較復(fù)雜，建議按下面順序處理：

1）如果理賠負(fù)責(zé)人態(tài)度積極，那就積極協(xié)商，以雙方都能接受的方式解決矛盾；如果處理人態(tài)度惡劣，可以打保險(xiǎn)公司官方客服電話投訴；

2）如果保險(xiǎn)公司有違法違規(guī)，可以打「12378」向監(jiān)管部門投訴；

3）如果對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定，損失賠償?shù)葐?wèn)題爭(zhēng)執(zhí)不下，可以向法院起訴；

 2．專業(yè)人士解決 

找專業(yè)的律師來(lái)解決此類問(wèn)題。

我們先來(lái)看個(gè)案例

最近，一位投保人接到了保險(xiǎn)公司拒賠的通知。經(jīng)過(guò)朋友的朋友介紹找到我，電話一接通，就急切地問(wèn)我——我買的這份保險(xiǎn)，重疾理賠被保險(xiǎn)公司拒賠了，怎么辦？

很理解她急切的心情，但事情的經(jīng)過(guò)需要詳細(xì)了解后，才能給出合理的建議。

她是腦動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下出血，全麻下接受了“全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)”。出院后，申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，并且建議她按照輕癥理賠。

我們分析一下這個(gè)案例：

圖一

1， 從保險(xiǎn)公司的角度

合同中確實(shí)有寫明“動(dòng)脈栓塞手 術(shù)”不在保障范圍內(nèi)（見(jiàn)圖一），所以據(jù)此以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)拒賠，也在預(yù)料之中。

2， 從醫(yī)生的角度

介入栓塞手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、并 發(fā)癥少、恢 復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前腦動(dòng)脈瘤治 療時(shí)首 選的治 療方式。除非情況JI為嚴(yán)重，才會(huì)選擇開(kāi)顱SHOU SHU夾閉術(shù)。

3， 從委托人的角度

一是入院時(shí)人已昏迷，無(wú)自主選擇權(quán)，二是即使有自主選擇權(quán)，誰(shuí)會(huì)為了理賠一份重疾保險(xiǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)更大的開(kāi)顱手術(shù)呢？

根據(jù)健康管理辦法的第 二十三條中有“不得已診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同中約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金“的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)為由的拒賠，不完全合理。

給她的建議如下：

1， 自行與保險(xiǎn)公司溝通，爭(zhēng)取按照重疾理賠的機(jī)會(huì)。

2， 聯(lián)系專業(yè)的律師，協(xié)助她爭(zhēng)取重疾理賠金。

3， 也可以接受保險(xiǎn)公司的建議，按照輕癥理賠。但該合同沒(méi)有“輕癥豁免保費(fèi)”的責(zé)任約定，即使輕癥理賠成功，她也需要繼續(xù)繳納剩余保費(fèi)。

小結(jié)：

說(shuō)在最后，

很多朋友都擔(dān)心買保險(xiǎn)“這也不賠，那也不賠”，

但實(shí)際上，理賠標(biāo)準(zhǔn)只有一條：“符合條款，即可理賠”，

而且在法律和司法實(shí)踐中，《健康保險(xiǎn)管理辦法》也著實(shí)保護(hù)了處在弱勢(shì)地位的消費(fèi)者。